La Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) lamenta la muerte de Emma Martínez Gascón, la adolescente fallecida el pasado 5 de febrero en el Hospital Clínico de Valencia a consecuencia de la demora en la atención de un cuadro de apendicitis, y recuerda la importancia de actuar conforme a los principios de la seguridad del paciente para analizar lo ocurrido y evitar que incidentes de este tipo de vuelvan a repetir.
Lo ocurrido en Valencia puede catalogarse, según la terminología utilizada en seguridad del paciente, como ‘evento adverso’, es decir un daño relacionado con la asistencia sanitaria, más que con las complicaciones de la enfermedad del paciente. En este caso, además, se trató de un evento adverso evitable, que nunca debería haber ocurrido.
Sin embargo, la situación ocurrida en Valencia no es nueva y puede volver a ocurrir. La apendicitis en niños es uno de los procesos diagnósticos complejos en la infancia, ya que puede presentar signos o síntomas de debut muy variados y de difícil de atribución, que pueden confundirse por signos que lleven a otro diagnóstico.
Es importante recordar que no existe una atención sanitaria exenta de riesgos y que los profesionales sanitarios son falibles. Los eventos adversos son, de hecho, una de las diez causas principales de muerte y de discapacidad en el mundo, según la Organización Mundial de la Salud. Ante esta situación, en las últimas décadas la seguridad del paciente se ha venido consolidando como una disciplina que permite prevenir y reducir los riesgos, errores y daños que sufren los pacientes durante la prestación de la asistencia sanitaria.
Dejando aparte cuestiones penales o administrativas, en el caso del incidente ocurrido en Valencia es imprescindible llevar a cabo una revisión detallada de la cronología de los hechos ocurridos y de la comunicación con la familia y los profesionales que atendieron a la paciente, para poder identificar cuáles fueron los puntos críticos y los aspectos que es preciso mejorar.
En este sentido, tras atender a la paciente y a su familia y proporcionarles el adecuado soporte, el equipo y su entorno deben iniciar una investigación en profundidad de los hechos, para poner en marcha planes de mejora que permitan reducir la probabilidad de que un incidente como este se vuelva a repetir. Como profesionales sanitarios, tenemos el deber de aprender del error y de centrarnos en cómo mejorar el sistema.
Asimismo, es importante que casos como este no alimenten el sensacionalismo y el punitivismo, sino que sirvan para generar un proceso de mejora y reducir la probabilidad de que otros pacientes puedan sufrir daños parecidos. Para ello, es imprescindible que toda la sociedad (profesionales, gestores, pacientes, juristas y medios de comunicación) esté sensibilizada con la cultura de seguridad del paciente, para avanzar, tanto a nivel jurídico como formativo, hacia una asistencia sanitaria segura y de calidad.
Sociedad Española de Calidad Asistencial
La SECA considera la seguridad del paciente como una dimensión clave de la calidad asistencial y, por tanto, una de sus prioridades estratégicas. En este sentido, cabe recordar la organización de eventos como la Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, la celebración del Día Mundial de la Seguridad del Paciente, las innumerables actividades centradas en esta temática en los congresos anuales o la oferta de actividades formativas impulsada desde esta sociedad.
Además, la seguridad del paciente es objeto del convenio de colaboración que la Sociedad Española de Calidad Asistencial viene desarrollando desde 2017 con el Ministerio de Sanidad, con el objetivo de impulsar la mejora de la calidad asistencial a través de la organización de actividades de formación, jornadas de estudio y otros proyectos que contribuyan a ampliar y difundir el conocimiento en esta materia entre profesionales sanitarios y ciudadanía.
Seguridad del paciente
Las organizaciones sanitarias son sistemas de alto riesgo, donde en ocasiones se producen daños inesperados a los pacientes, principalmente porque estos sistemas no son lo suficientemente resilientes y no cuentan con suficientes barreras para detener los fallos que involuntariamente los humanos cometen.
Ya en 1999, el informe Errar es humano, del Instituto de Medicina de Estados Unidos, puso sobre la mesa la evidencia demostrada de que los profesionales sanitarios son falibles. Además, la posibilidad de fallar y provocar involuntariamente un daño al paciente se agrava en determinadas situaciones, como la actividad en servicios de más riesgo, como son las urgencias, o por factores como la sobrecarga asistencial, la baja supervisión, el cansancio o falta de experiencia.
Todos los sistemas sanitarios han tomado conciencia de este hecho y la OMS ha liderado el Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente 2021-2030, que invita a gobiernos, organizaciones sanitarias y pacientes a desplegar acciones para conseguir una atención segura en todos los sistemas sanitarios del mundo. Asimismo, este plan invita a todos los países a desarrollar estrategias que ofrezcan apoyo prioritario a los pacientes y familiares que sufren daños, pero también a los profesionales y a las organizaciones que se hayan visto implicados en ellos, para fortalecer la seguridad del paciente y la confianza de la población en los profesionales y el sistema sanitario.
Por todo ello, es fundamental que las organizaciones desarrollen una sólida cultura de seguridad del paciente, que fomente la transparencia, la comunicación de los incidentes y el aprendizaje de los errores. En este sentido, en las últimas décadas el compromiso y el esfuerzo de los profesionales ha permitido un gran avance y, a día de hoy, todas las comunidades autónomas disponen de un plan de seguridad del paciente que sigue las recomendaciones establecidas en la Estrategia nacional.
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
